Trataremos neste artigo o tema 1365 do STJ, 2.ª Seção — REsp 2.197.574-SP e REsp 2.165.670-S, julgado em 11/03/2026.
⚠️ Recurso repetitivo — força vinculante para todos os tribunais (art. 927, III, CPC)
1. A tese fixada: qual é e o que ela significa
Em 11 de março de 2026, a 2.ª Seção do STJ, por maioria, fixou a seguinte tese vinculante em recurso repetitivo (Tema 1365):
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.
Mas,vejamos um pouco melhor o caso concreto.
O caso-pivô envolvia a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A tese, no entanto, tem alcance geral: aplica-se a qualquer negativa de cobertura médico-assistencial.
Esse julgado é cara de prova em Magistratura, Defensorias e Promotorias em Direito do Consumidor!
2. O que mudou na prática: antes e depois do Tema 1365 do STJ
| Aspecto | Antes do Tema 1365 (prática dominante nos TJs) | Depois do Tema 1365 (vinculante) |
| Natureza do dano moral na recusa de cobertura | In re ipsa — presumido automaticamente | Não presumido — exige prova da alteração anímica |
| Ônus probatório do consumidor | Bastava provar a recusa indevida | Deve provar o impacto psicológico concreto além do mero dissabor |
| Relevância das circunstâncias do caso | Secundária | Central — o juiz deve analisar todas as circunstâncias |
| Hipervulnerabilidade do paciente | Pouco explorada | Pode presumir dano moral quando presente (voto da Min. Nancy Andrighi) |
3. Os fundamentos da decisão: por que o STJ chegou até o tema 1365
A fundamentação do acórdão é mais interessante do que a tese sugere à primeira leitura. O relator, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, apontou os seguintes vetores argumentativos por qual razão o dano moral não seria “automático”:
- Diversidade de causas para a recusa.
A recusa de cobertura pode decorrer de dúvida interpretativa de cláusula contratual, oscilação regulatória da ANS ou divergência jurisprudencial.
Nesses contextos, o grau de reprovabilidade da conduta é atenuado, o que impede a presunção automática de dano.
- Variabilidade do impacto sobre o paciente.
A intensidade da lesão anímica depende diretamente do tipo de tratamento recusado e do risco que a negativa impõe à saúde do paciente. Não é possível tratar uniformemente a recusa de uma cirurgia de emergência e a recusa de uma sessão de fisioterapia eletiva.
- Necessidade de ponderação judicial caso a caso.
A diversidade quase ilimitada das situações concretas impede que o legislador ou o tribunal estabeleça uma presunção absoluta. O juiz deve sopesar: (i) a gravidade da recusa; (ii) as consequências para a saúde; (iii) o agravamento da condição clínica; e (iv) o abalo psicológico efetivo.
O voto-destaque da Min. Nancy Andrighi: no caso concreto julgado (criança com TEA, interrupção abrupta de cobertura), a Ministra reconheceu o dano moral presumido — não pela simples recusa, mas pela combinação de interrupção abrupta + omissão da operadora em assegurar continuidade + hipervulnerabilidade do beneficiário.
A tese geral firmada afasta a presunção automática; o caso particular pode, ainda, gerá-la, com o suporte adequado de fundamentação.
4. A cobertura de tratamento para TEA: o que já estava consolidado antes do Tema 1365 do STJ
É fundamental não confundir os dois planos da decisão: o Tema 1365 versa sobre dano moral.
Isto porque, a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA é questão autônoma e já estava pacificada pelo STJ em precedentes anteriores.
4.1 Sessões ilimitadas: Tema 1082 e RN 539/2022 da ANS
A Resolução Normativa 539/2022 da ANS, em vigor a partir de 1.º/7/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtorno global do desenvolvimento (CID F84), sem limitação de sessões. A decisão proferida no mesmo dia pela 2.ª Seção consolidou esse entendimento como abusiva qualquer restrição quantitativa.
Em 11 de março de 2026, a mesma 2ª Seção do STJ que tratou do tema 1365, fixou, em outro recurso repetitivo julgado na mesma sessão, a tese de que:
É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista (TEA).
Relator: Min. Antonio Carlos Ferreira. Tese fixada em recurso repetitivo — portanto, igualmente vinculante.
4.2 Terapias específicas: musicoterapia, equoterapia e hidroterapia
O STJ havia consolidado, antes do Tema 1365, que as seguintes terapias são de cobertura obrigatória quando prescritas no tratamento multidisciplinar para paciente com TEA:
| Terapia | Fundamento | Precedente principal |
| Psicopedagogia | Contemplada nas sessões de psicologia (ANS). Ocupação reconhecida pelo MTE (CBO 2394-25) | STJ, 3.ª T., REsp 2.064.964/SP (Info 802) |
| Equoterapia | Lei 13.830/2019 — método de reabilitação reconhecido por lei | STJ, 3.ª T., REsp 2.049.092/RS (Info 802) |
| Musicoterapia | Portaria MS 849/2017 — inclusa na PNPIC do SUS | STJ, 3.ª T., REsp 2.043.003/SP (Info 769) |
| Hidroterapia | Integra o tratamento multidisciplinar do atraso global do desenvolvimento | STJ, 3.ª T., AgInt no REsp 2.161.153-SP (Info 845) |
| Terapia ABA (psicoterapia) | Prevista no rol da ANS (sessão de psicoterapia) + CONITEC nov/2021 | STJ, 4.ª T., AgInt no REsp 1.900.671/SP (Info 764) |
4.3 Jurisprudência além do Tema 1365 do STJ: extensão da cobertura para beneficiários com Síndrome de Down e paralisia cerebral
A RN 539/2022 da ANS limita-se, formalmente, à CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento). O STJ, contudo, pacificou que isso não afasta a obrigação de cobertura para beneficiários com Síndrome de Down ou paralisia cerebral que apresentem transtornos globais do desenvolvimento — ainda que com CID distinta.
Precedente: STJ, 3.ª T., AgInt no AREsp 2.511.984-MS, Rel. Min. Moura Ribeiro (Info 826).
5. Reembolso de tratamento fora da rede credenciada: quando é integral?
O STJ fixou um marco temporal importante para o reembolso de tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA realizado fora da rede credenciada:
| Período | Reembolso |
| Antes de 1.º/7/2022 — regra geral | Limitado ao preço e às tabelas do plano contratado |
| Antes de 1.º/7/2022 — exceção 1 | INTEGRAL: se houve inexecução do contrato pela operadora causadora de dano material |
| Antes de 1.º/7/2022 — exceção 2 | INTEGRAL: se a operadora descumpriu ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento |
| Após 1.º/7/2022 | A obrigação de cobertura é expressa (RN 539/2022). Recusa = inadimplemento contratual. Reembolso integral aplicável. |
Precedente: STJ, 3.ª T., REsp 2.043.003-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 21/3/2023 (Info 769).
6. Mapa da jurisprudência do Tema 1365 do STJ e demais teses firmadas: visão consolidada
| Questão | Posição do STJ | Referência |
| Dano moral presumido na recusa de cobertura? | NÃO (regra) — exige prova da alteração anímica. Pode ser presumido em hipervulnerabilidade comprovada. | Tema 1365 — REsp 2.197.574/SP e 2.165.670/SP (2026) |
| Limitação de sessões de terapia para TEA? | ABUSIVA — sem limite de sessões. | 2.ª Seção — repetitivo (11/3/2026) |
| Cobertura de terapia ABA? | SIM — prevista no rol da ANS (psicoterapia). Sem limite. | Info 764 e Info 18 (Edição Extraordinária) |
| Cobertura de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia? | SIM — obrigatória quando prescrita por profissional habilitado. | Info 845 e Info 802 |
| Cobertura de psicopedagogia? | SIM — contemplada nas sessões de psicologia. | Info 802 |
| TEA e Síndrome de Down: cobertura ilimitada? | SIM — CID F84 não é excludente para condições relacionadas. | Info 826 |
| Rol da ANS: taxativo ou exemplificativo? | EXEMPLIFICATIVO (Lei 14.454/2022), desde que comprovada eficácia do tratamento. | Lei 14.454/2022; EREsp 1886929/SP (2022) |
7. Tema 1365 do STJ: Como isso cai em provas
Questão 1
Conforme o entendimento fixado pela 2.ª Seção do STJ no julgamento do Tema 1365 (REsp 2.197.574/SP), a recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, configura dano moral in re ipsa, dispensando a comprovação do abalo psicológico pelo consumidor.
GABARITO: ERRADO
Comentário: A tese fixada em repetitivo afasta o dano moral presumido automático. A recusa indevida não dispensa a comprovação de alteração anímica suficiente para superar o mero aborrecimento contratual. Ressalva: em casos de hipervulnerabilidade (como criança com TEA em cuja cobertura foi abruptamente interrompida), pode-se presumir o dano — mas isso decorre das circunstâncias concretas, não da simples recusa.
Questão 2
Com base na jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o número de sessões anuais de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
GABARITO: CERTO
Comentário: A 2.ª Seção do STJ, em recurso repetitivo julgado em 11/3/2026, fixou exatamente essa tese. Além disso, a RN 539/2022 da ANS e a RN 541/2022 já haviam estabelecido a cobertura ilimitada para essas terapias nos casos de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento.
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