![\"s\u00edndrome](\"https:\/\/cj.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/05214126\/physician-noting-down-symptoms-patient-1024x683.jpg\")
<\/figure>\n\n\n\nAssim, foi o destaque no info 826 do STJ de uma decis\u00e3o de 26\/08\/2024 pela 3\u00aa Turma:<\/p>\n\n\n\n \u00c9 interessante porque esta decis\u00e3o n\u00e3o apenas reafirma a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de tratamentos para esses pacientes, mas tamb\u00e9m nos oferece uma oportunidade de aprender os interesses dos mais vulner\u00e1veis.<\/p>\n\n\n\n Isto porque, ela tamb\u00e9m se baseia numa decis\u00e3o anterior da Min. Nancy em que vamos us\u00e1-la para comentar, j\u00e1 que \u00e9 uma decis\u00e3o p\u00fablica, diferentemente da divulgada no informativo 826 do STJ:<\/p>\n\n\n\n O caso em quest\u00e3o envolve um paciente menor de idade, portador de S\u00edndrome de Down, que moveu uma a\u00e7\u00e3o contra uma operadora de plano de sa\u00fade buscando cobertura ilimitada para terapias multidisciplinares prescritas por seu m\u00e9dico. <\/p>\n\n\n\n O que o plano de sa\u00fade disse?<\/strong><\/p>\n\n\n\n Negativa de cobertura sob o fundamento de n\u00e3o haver tipifica\u00e7\u00e3o no rol de procedimentos e eventos de sa\u00fade da ANS.<\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Veja, o cerne da quest\u00e3o reside na interpreta\u00e7\u00e3o do alcance das obriga\u00e7\u00f5es das operadoras de planos de sa\u00fade frente \u00e0s necessidades espec\u00edficas de pacientes com condi\u00e7\u00f5es cr\u00f4nicas e complexas.<\/p>\n\n\n\n Em junho de 2022, o STJ decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Sa\u00fade Suplementar \u00e9, em regra, taxativo (STJ. 2\u00aa Se\u00e7\u00e3o EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salom\u00e3o, julgado em 08\/06\/2022).<\/p>\n\n\n\n Ocorre que, depois de uma grande mobiliza\u00e7\u00e3o popular, o Congresso Nacional editou a Lei n\u00ba 14.454\/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ.<\/p>\n\n\n\n A Lei n\u00ba 14.454\/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Sa\u00fade (Lei n\u00ba 9.656\/98), incluindo o \u00a7 12, que prev\u00ea o car\u00e1ter exemplificativo<\/strong> do rol da ANS:<\/p>\n\n\n\n Contudo, vale ressaltar que, para o plano de sa\u00fade ser compelido a custear, \u00e9 necess\u00e1rio que esteja comprovada a efic\u00e1cia do tratamento ou procedimento, nos termos do \u00a7 13, tamb\u00e9m inserido:<\/p>\n\n\n\n Assim, ao analisar este caso, o STJ foi categ\u00f3rico em sua decis\u00e3o, afirmando que “o plano de sa\u00fade \u00e9 obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas ao paciente com S\u00edndrome de Down”. <\/p>\n\n\n\n Veja, a Lei 9.656\/98, que regulamenta os planos de sa\u00fade, estabelece em seu artigo 10 que:<\/p>\n\n\n\n Este artigo, \u00e0 primeira vista, poderia sugerir uma limita\u00e7\u00e3o \u00e0s coberturas obrigat\u00f3rias. <\/p>\n\n\n\n No entanto, o STJ n\u00e3o se limitou a uma interpreta\u00e7\u00e3o restritiva desta lei. <\/p>\n\n\n\n Pelo contr\u00e1rio, buscou uma interpreta\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica, considerando tamb\u00e9m o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor e a Lei Brasileira de Inclus\u00e3o da Pessoa com Defici\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n Dessa forma, o C\u00f3digo de Defesa do Consumidor, Lei 8.078\/90, traz em seu artigo 47 o seguinte: <\/p>\n\n\n\n Este princ\u00edpio, quando aplicado aos contratos de planos de sa\u00fade, sugere que, em caso de d\u00favida, a interpreta\u00e7\u00e3o deve favorecer a cobertura mais ampla para o benefici\u00e1rio.<\/p>\n\n\n\n Ademais, a Lei Brasileira de Inclus\u00e3o da Pessoa com Defici\u00eancia (Lei 13.146\/2015) refor\u00e7a a necessidade de prote\u00e7\u00e3o integral \u00e0 sa\u00fade das pessoas com defici\u00eancia. Dessa forma, o artigo 18 desta lei \u00e9 particularmente relevante:<\/p>\n\n\n\n Embora este artigo se refira especificamente ao SUS, o STJ parece ter estendido esse princ\u00edpio de aten\u00e7\u00e3o integral tamb\u00e9m aos planos de sa\u00fade privados, reconhecendo a import\u00e2ncia fundamental do direito \u00e0 sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Um ponto crucial da decis\u00e3o do STJ foi a considera\u00e7\u00e3o das manifesta\u00e7\u00f5es recentes da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS). O STJ fez refer\u00eancia espec\u00edfica \u00e0 Resolu\u00e7\u00e3o Normativa ANS 539\/2022, que tornou obrigat\u00f3ria a cobertura de qualquer m\u00e9todo ou t\u00e9cnica indicado pelo m\u00e9dico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.<\/p>\n\n\n\n De forma interessante, o STJ foi al\u00e9m, afirmando que:<\/p>\n\n\n\n “o fato de a s\u00edndrome de Down n\u00e3o estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) n\u00e3o afasta a obriga\u00e7\u00e3o de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao benefici\u00e1rio com essa condi\u00e7\u00e3o”. <\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Por fim, um destaque no voto da Min. Nancy:<\/p>\n\n\n\n N\u00e3o \u00e9 atribui\u00e7\u00e3o do plano de sa\u00fade definir quais s\u00e3o os tratamentos ou terapias necess\u00e1rias para se auxiliar no desenvolvimento f\u00edsico, cognitivo e social do autor.<\/mark><\/p><\/blockquote><\/figure>\n\n\n\n Em outras palavras, compete ao m\u00e9dico do assistente dizer qual o melhor tratamento (caso haja efic\u00e1cia comprovada) para sanear a sa\u00fade do autor, e n\u00e3o o plano de sa\u00fade ditar o que pode ou n\u00e3o ser feito a t\u00edtulo de recupera\u00e7\u00e3o plena da sa\u00fade.<\/p>\n\n\n\n Al\u00e9m disso, h\u00e1 outro julgado interessante do STJ recente:<\/p>\n\n\n\n A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS n\u00e3o importa para fins de an\u00e1lise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de c\u00e2ncer. <\/strong>STJ. 4\u00aa Turma. AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26\/2\/2024 (Info 808).<\/p>\n\n\n\n CESPE \/ CEBRASPE – 2021 – MPE-SC – Promotor de Justi\u00e7a Substituto – Prova 2<\/strong><\/p>\n\n\n\n Ainda com rela\u00e7\u00e3o ao CDC e aos direitos do consumidor, julgue o item que se segue.<\/p>\n\n\n\n \u00c9 l\u00edcito aos planos de sa\u00fade negar a cobertura de tratamento prescrito por m\u00e9dico para o restabelecimento do usu\u00e1rio, mas n\u00e3o previsto no rol de procedimentos da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade (ANS).<\/p>\n\n\n\n Gabarito oficial \u00e0 \u00e9poca: Certo<\/strong><\/p>\n\n\n\n Coment\u00e1rio: Vejo que a quest\u00e3o seria anul\u00e1vel hoje. Se generalizarmos o plano de sa\u00fade at\u00e9 pode negar em circunst\u00e2ncias excepcionais (ex: aus\u00eancia de efic\u00e1cia do tratamento). Mas hoje, n\u00e3o podemos dizer que o simples fato de n\u00e3o estar no rol, seria um motivo da negativa.<\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n CESPE – 2019 – TJ-BA – Juiz de Direito Substituto<\/strong><\/p>\n\n\n\n A respeito de cl\u00e1usulas abusivas, prescri\u00e7\u00e3o, prote\u00e7\u00e3o contratual e rela\u00e7\u00e3o entre consumidor e planos de sa\u00fade, assinale a op\u00e7\u00e3o correta, de acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ:<\/p>\n\n\n\n a) A operadora de plano de sa\u00fade pode estabelecer, no contrato, as doen\u00e7as que ter\u00e3o cobertura, mas n\u00e3o pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, exceto se tal tratamento n\u00e3o constar na lista de procedimentos da ANS.(errado)<\/strong><\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n Quer saber quais ser\u00e3o os pr\u00f3ximos concursos?<\/p>\n\n\n\n Confira nossos artigos para Carreiras Jur\u00eddicas<\/a>!<\/p>\n\n\n\n Confira os concursos p\u00fablicos abertos<\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n![\"Interface](\"https:\/\/lh7-rt.googleusercontent.com\/docsz\/AD_4nXdZHkDJ6ILFc-N4pIz-yreSllFffDTkuak-D1Yz1mn-pqPBP_4Bki0qXnndPcHuk54ed526fAdc7YSDihjHizNjz8qHWErVmq5hmVLAT0TayyJfAjO0U1peDdsHiPcqTt_0L4KB3JJWBpaGuDidkfBXjsREQWiPXyNvCjJ_9A?key=Ka7Vq-QgHZMgFN3IAFzFrw\")
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. A\u00c7\u00c3O DE OBRIGA\u00c7\u00c3O DE FAZER. PLANO DE SA\u00daDE. BENEFICI\u00c1RIO PORTADOR DE S\u00cdNDROME DE DOWN. PRESCRI\u00c7\u00c3O DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGAT\u00d3RIA.\n<\/strong>\n1. A\u00e7\u00e3o de obriga\u00e7\u00e3o de fazer.\n\n2. Embora fixando a tese quanto \u00e0 taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade da ANS, a Segunda Se\u00e7\u00e3o negou provimento ao EREsp 1.889.704\/SP da operadora do plano de sa\u00fade, para manter ac\u00f3rd\u00e3o da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sess\u00f5es de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).\n\n3. Ao julgamento realizado pela Segunda Se\u00e7\u00e3o, sobrevieram diversas manifesta\u00e7\u00f5es da ANS, no sentido de reafirmar a import\u00e2ncia das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.\n\n4. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a s\u00edndrome de Down n\u00e3o estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) n\u00e3o afasta a obriga\u00e7\u00e3o de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao benefici\u00e1rio com essa condi\u00e7\u00e3o que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.\n\n5. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdi\u00e7\u00e3o.\n\n6. Agravo interno desprovido.\n\n(AgInt no AREsp n. 2.543.020\/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24\/6\/2024, DJe de 26\/6\/2024.)<\/strong><\/pre>\n\n\n\n
O caso – S\u00edndrome de Down<\/strong><\/span><\/h2>\n\n\n\n
\n
Ora, mas o rol dos exames e tratamentos da ANS \u00e9 exemplificativo ou taxativo?<\/strong><\/span><\/h4>\n\n\n\n
Art. 10 (...)\n\n\u00a7 12. O rol de procedimentos e eventos em sa\u00fade suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorpora\u00e7\u00e3o, constitui a refer\u00eancia b\u00e1sica para os planos privados de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade contratados a partir de 1\u00ba de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade.<\/pre>\n\n\n\n
\u00a7 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente que n\u00e3o estejam previstos no rol referido no \u00a7 12 deste artigo, a cobertura dever\u00e1 ser autorizada pela operadora de planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, desde que:\n\nI - exista comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia, \u00e0 luz das ci\u00eancias da sa\u00fade, baseada em evid\u00eancias cient\u00edficas e plano terap\u00eautico; ou\n\nII - existam recomenda\u00e7\u00f5es pela Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no Sistema \u00danico de Sa\u00fade (Conitec), ou exista recomenda\u00e7\u00e3o de, no m\u00ednimo, 1 (um) \u00f3rg\u00e3o de avalia\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas tamb\u00e9m para seus nacionais.<\/pre>\n\n\n\n
\"\u00c9 institu\u00eddo o plano-refer\u00eancia de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, com cobertura assistencial m\u00e9dico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padr\u00e3o de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necess\u00e1ria a interna\u00e7\u00e3o hospitalar, das doen\u00e7as listadas na Classifica\u00e7\u00e3o Estat\u00edstica Internacional de Doen\u00e7as e Problemas Relacionados com a Sa\u00fade, da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade...\"<\/pre>\n\n\n\n
\"As cl\u00e1usulas contratuais ser\u00e3o interpretadas de maneira mais favor\u00e1vel ao consumidor.\" <\/pre>\n\n\n\n
Interpreta\u00e7\u00e3o com Base na Lei Brasileira de Inclus\u00e3o<\/strong> – s\u00edndrome de down<\/mark><\/span><\/h3>\n\n\n\n
\"\u00c9 assegurada aten\u00e7\u00e3o integral \u00e0 sa\u00fade da pessoa com defici\u00eancia em todos os n\u00edveis de complexidade, por interm\u00e9dio do Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS), garantido acesso universal e igualit\u00e1rio.\"<\/pre>\n\n\n\n
Resolu\u00e7\u00e3o Normativa ANS 539\/2022<\/strong><\/span><\/h3>\n\n\n\n
Como o tema j\u00e1 caiu em concursos:<\/span><\/h2>\n\n\n\n