Planos de sa\u00fade: STF determina regras para autoriza\u00e7\u00e3o de procedimentos fora do rol da ANS<\/a><\/p>\n\n\n\n STF define crit\u00e9rios mais r\u00edgidos para tratamentos fora do rol da ANS<\/a><\/p>\n\n\n\n STF e planos de sa\u00fade: O que muda para o consumidor com nova regra?<\/a><\/p>\n\n\n Nessa linha, a decis\u00e3o da ADI 7.265, relatada pelo ministro Lu\u00eds Roberto Barroso, representa um marco na regulamenta\u00e7\u00e3o da sa\u00fade suplementar brasileira, estabelecendo o que a doutrina denomina “taxatividade mitigada<\/strong>” do rol da ANS.<\/p>\n\n\n\n Assim, a Corte conferiu interpreta\u00e7\u00e3o conforme \u00e0 Constitui\u00e7\u00e3o \u00e0 Lei 14.454\/2022, que havia ampliado as possibilidades de cobertura fora do rol oficial.<\/p>\n\n\n\n Contudo, o tribunal rejeitou a amplitude da norma original, substituindo seus crit\u00e9rios alternativos por exig\u00eancias t\u00e9cnicas mais r\u00edgidas e cumulativas.<\/p>\n\n\n\n A controv\u00e9rsia sobre a natureza do rol da ANS se intensificou em 2022, quando o STJ, ap\u00f3s diverg\u00eancia entre suas turmas, fixou entendimento pela taxatividade<\/strong>, admitindo pequenas exce\u00e7\u00f5es em hip\u00f3teses espec\u00edficas:<\/p>\n\n\n\n Rol da ANS \u00e9 taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos n\u00e3o previstos na lista<\/a><\/p>\n\n\n\n Entretanto, poucos meses depois, o Congresso reagiu com a lei 14.454\/22, que passou a tratar o rol como exemplificativo, ampliando a cobertura para procedimentos n\u00e3o listados em determinadas condi\u00e7\u00f5es e refor\u00e7ando a aplica\u00e7\u00e3o do CDC aos contratos de sa\u00fade suplementar.<\/p>\n\n\n\n Ent\u00e3o, a Unidas – Uni\u00e3o Nacional das Institui\u00e7\u00f5es de Autogest\u00e3o em Sa\u00fade, levou o caso ao STF, questionando a validade da nova lei.<\/p>\n\n\n\n Assim, a entidade sustentou que a norma ampliaria de forma indevida as obriga\u00e7\u00f5es das operadoras, desconsiderando o car\u00e1ter complementar da sa\u00fade suplementar previsto no art. 199, \u00a7 1\u00ba da CF, e imporia encargos superiores aos exigidos do pr\u00f3prio SUS. Segundo a autora, isso compromete a l\u00f3gica contratual e atuarial que sustenta o setor.<\/p>\n\n\n\n O pedido principal foi pela declara\u00e7\u00e3o de inconstitucionalidade material de dois pontos espec\u00edficos: a express\u00e3o “contratados a partir de 1\u00ba de janeiro de 1999” e a integralidade do \u00a7 13 do art. 10 da lei 9.656\/98, que passou a tratar o rol de procedimentos da ANS como meramente exemplificativo.<\/p>\n\n\n\n Para a Unidas, essa interpreta\u00e7\u00e3o imp\u00f5e \u00e0s operadoras a obriga\u00e7\u00e3o de cobrir tratamentos n\u00e3o previstos expressamente, gerando incertezas e aumentando a judicializa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n Barroso, o ministro relator fundamentou sua decis\u00e3o na necessidade de equilibrar o acesso a tratamentos eficazes com a sustentabilidade do sistema de sa\u00fade suplementar.<\/p>\n\n\n\n Assim, conforme registrado no voto, “a reda\u00e7\u00e3o atual transfere ao int\u00e9rprete uma margem ampla de defini\u00e7\u00e3o, afastando-se da metodologia estruturada de ATS e de medicina baseada em evid\u00eancias que deve orientar a atua\u00e7\u00e3o da ANS”.<\/p>\n\n\n\n Barroso criticou especificamente o par\u00e1grafo 13 da lei impugnada por adotar “express\u00f5es vagas, como ‘comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia \u00e0 luz das ci\u00eancias da sa\u00fade’ e ‘\u00f3rg\u00e3o de avalia\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade com renome internacional'”.<\/p>\n\n\n\n Logo, segundo o ministro, “essa indefini\u00e7\u00e3o normativa amplia a margem de subjetividade e dificulta a aplica\u00e7\u00e3o uniforme da regra, especialmente em contextos judiciais”.<\/p>\n\n\n\n Os cinco requisitos estabelecidos pelo STF s\u00e3o: prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica ou odontol\u00f3gica; inexist\u00eancia de negativa expressa da ANS ou pend\u00eancia de an\u00e1lise; aus\u00eancia de alternativa terap\u00eautica adequada no rol; comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia atrav\u00e9s de evid\u00eancias cient\u00edficas de alto n\u00edvel; e registro na Anvisa.<\/p>\n\n\n\n Em resumo, a decis\u00e3o encontra respaldo direto nos Temas 6 e 1234 de repercuss\u00e3o geral<\/strong>, que fixaram par\u00e2metros para fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS.<\/p>\n\n\n\n Sendo assim, o relator estabeleceu conex\u00e3o expl\u00edcita entre os sistemas: “a medicina \u00e9 uma: a avalia\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia e da seguran\u00e7a de medicamentos ou tratamentos \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias deve ser a mesma, independentemente de se tratar do sistema de sa\u00fade p\u00fablico ou privado”.<\/p>\n\n\n\n Logo, essa transposi\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios evita, nas palavras do ministro, “que se imponham \u00e0s operadoras obriga\u00e7\u00f5es mais amplas do que aquelas atribu\u00eddas ao pr\u00f3prio Estado e n\u00e3o respaldadas por evid\u00eancias cient\u00edficas robustas”.<\/p>\n\n\n\n Por fim, o precedente tamb\u00e9m dialoga com o Tema 500<\/strong>, que vedou ao Estado o fornecimento de medicamentos experimentais ou sem registro na Anvisa.<\/p>\n\n\n\n Ademais, a decis\u00e3o considerou o hist\u00f3rico jurisprudencial do STJ, especialmente os EREsp 1.886.929\/SP e 1.889.704\/SP, julgados em 2022, que j\u00e1 haviam estabelecido a taxatividade mitigada do rol com crit\u00e9rios espec\u00edficos para exce\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n Ademais, o ac\u00f3rd\u00e3o estabelece r\u00edgidas condicionantes para atua\u00e7\u00e3o judicial nesta seara.<\/p>\n\n\n\n Segundo a tese fixada, o Judici\u00e1rio dever\u00e1 “obrigatoriamente verificar se h\u00e1 prova do pr\u00e9vio requerimento \u00e0 operadora de sa\u00fade, com a negativa, mora irrazo\u00e1vel ou omiss\u00e3o da operadora na autoriza\u00e7\u00e3o do tratamento n\u00e3o incorporado ao rol da ANS”.<\/p>\n\n\n\n Particularmente relevante \u00e9 a exig\u00eancia de consulta pr\u00e9via ao N\u00facleo de Apoio T\u00e9cnico do Poder Judici\u00e1rio (NATJUS) ou a entes com expertise t\u00e9cnica, vedando fundamenta\u00e7\u00e3o baseada “apenas em prescri\u00e7\u00e3o, relat\u00f3rio ou laudo m\u00e9dico apresentado pela parte”.<\/p>\n\n\n\n Logo, essa medida visa impedir que “o Judici\u00e1rio n\u00e3o seja convertido em inst\u00e2ncia ordin\u00e1ria de aprecia\u00e7\u00e3o de pedidos de cobertura no \u00e2mbito da sa\u00fade suplementar”.<\/p>\n\n\n\n A viola\u00e7\u00e3o desses par\u00e2metros acarretar\u00e1 nulidade da decis\u00e3o judicial, nos termos dos artigos 489, par\u00e1grafo 1\u00ba, incisos V e VI, e 927, inciso III, par\u00e1grafo 1\u00ba, do C\u00f3digo de Processo Civil<\/a><\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Al\u00e9m disso, a decis\u00e3o considerou dados econ\u00f4micos espec\u00edficos do setor, que atende mais de 52 milh\u00f5es de benefici\u00e1rios e responde por 27% dos gastos em sa\u00fade no pa\u00eds.<\/p>\n\n\n\n O ministro relator destacou que as despesas judiciais<\/strong> quadruplicaram entre 2019 e 2025, passando de R$ 1 bilh\u00e3o para R$ 4 bilh\u00f5es, representando 1,5% de todos os eventos indeniz\u00e1veis pagos pelo setor.<\/p>\n\n\n\n Outrossim, a Corte reconheceu a peculiaridade do sistema brasileiro, onde “os benefici\u00e1rios de planos tendem a substituir quase totalmente o SUS, recorrendo majoritariamente \u00e0 rede privada”, diferentemente do padr\u00e3o internacional<\/strong> onde a cobertura privada funciona como complemento ao sistema p\u00fablico.<\/p>\n\n\n\n De outro lado, a decis\u00e3o busca preservar o mutualismo que sustenta os contratos de sa\u00fade suplementar, evitando que “a imposi\u00e7\u00e3o de coberturas fora do rol, sem filtros t\u00e9cnicos claros, redistribua custos de forma arbitr\u00e1ria e possa inviabilizar o acesso para os pr\u00f3prios benefici\u00e1rios”.<\/p>\n\n\n\n Por fim, o STF estabeleceu que, em caso de deferimento judicial, deve-se oficiar a ANS para avaliar a inclus\u00e3o do tratamento no rol de cobertura obrigat\u00f3ria<\/strong>, criando mecanismo de retroalimenta\u00e7\u00e3o entre as esferas administrativa e jurisdicional.<\/p>\n\n\n\n Assim, eis as teses do STF:<\/p>\n\n\n\n Como relatado no migalhas (STF admite hip\u00f3teses de cobertura fora do rol da ANS e fixa crit\u00e9rios<\/a>), acompanharam o relator os ministros Cristiano Zanin, Andr\u00e9 Mendon\u00e7a, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Veja destaques dos votos de cada um:<\/p>\n\n\n\n Por outro lado, o ministro Fl\u00e1vio Dino divergiu parcialmente do relator. Embora tenha reconhecido a taxatividade mitigada, sustentou que o Supremo n\u00e3o deve criar filtros adicionais al\u00e9m dos j\u00e1 previstos em lei.<\/p>\n\n\n\n Segundo Dino, a lei 14.454\/22 j\u00e1 estabeleceu a abertura do \u00a713 do art. 10 da lei 9.656\/98 em harmonia com o caput e incisos do dispositivo, atribuindo \u00e0 ANS a tarefa de disciplinar as exce\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n “N\u00e3o vejo raz\u00e3o para que avancemos para elaborar uma norma detalhada, sendo que a ANS pode e deve, na dic\u00e7\u00e3o legal, assim o fazer”, afirmou.<\/p>\n\n\n\n Para o ministro, o Congresso fez uma escolha leg\u00edtima ao adotar modelo semelhante ao j\u00e1 reconhecido pelo STJ, e essa decis\u00e3o deve ser respeitada. Assim, votou pela constitucionalidade integral dos \u00a7\u00a712 e 13, sem novos filtros judiciais.<\/p>\n\n\n\n![\"sa\u00fade\"](\"https:\/\/cj.estrategia.com\/portal\/wp-content\/uploads\/2025\/09\/23203638\/stf-criterios-planos-saude-rol-ans-1024x673.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n\n\nDesde 2022… relembre<\/span><\/h2>\n\n\n\n
E o STF? Fundamenta\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica privilegia medicina baseada em evid\u00eancias<\/span><\/h2>\n\n\n\n
\u2013 o tratamento deve ser prescrito por m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente;
\u2013 o tratamento n\u00e3o pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de an\u00e1lise para sua inclus\u00e3o no rol;
\u2013 n\u00e3o deve haver alternativa terap\u00eautica adequada no rol da ANS;
\u2013 o tratamento deve ter comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a;
\u2013 o tratamento deve ser registrado na Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria (Anvisa).<\/pre>\n\n\n\nPrecedentes do pr\u00f3prio STF <\/span><\/h2>\n\n\n\n
Limita\u00e7\u00f5es processuais visam conter judicializa\u00e7\u00e3o excessiva<\/span><\/h2>\n\n\n\n
Impactos econ\u00f4micos <\/span><\/h2>\n\n\n\n
\"1. \u00c9 constitucional a imposi\u00e7\u00e3o de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os par\u00e2metros t\u00e9cnicos e jur\u00eddicos fixados nesta decis\u00e3o.
2. Em caso de tratamento ou procedimentos n\u00e3o previstos no rol da ANS, a cobertura dever\u00e1 ser autorizada pela operadora de planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos:
(i) Prescri\u00e7\u00e3o por m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente habilitado;
(ii) Inexist\u00eancia de negativa expressa da ANS ou de pend\u00eancia de an\u00e1lise em proposta de atualiza\u00e7\u00e3o do rol;
(iii) Aus\u00eancia de alternativa terap\u00eautica adequada para a condi\u00e7\u00e3o do paciente no rol de procedimentos da ANS;
(iv) Comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento \u00e0 luz da medicina baseada em evid\u00eancias de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evid\u00eancias cient\u00edficas de alto n\u00edvel;
(v) Exist\u00eancia de registro na Anvisa.
3. A aus\u00eancia de inclus\u00e3o de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concess\u00e3o judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no rol.
4. Sob pena de nulidade da decis\u00e3o judicial, nos termos do art. 489, \u00a7 1\u00ba, 5 e 6 e art. 927, 3 e \u00a7 1\u00ba do CPC, o Poder Judici\u00e1rio, ao apreciar o pedido de cobertura de procedimento ou tratamento n\u00e3o inclu\u00eddo no rol, dever\u00e1 obrigatoriamente:
a. Verificar se h\u00e1 prova do pr\u00e9vio requerimento \u00e0 operadora de sa\u00fade, com a negativa, mora irrazo\u00e1vel ou omiss\u00e3o da operadora na autoriza\u00e7\u00e3o do tratamento n\u00e3o incorporado ao rol da ANS.
b. Analisar o ato administrativo de n\u00e3o incorpora\u00e7\u00e3o pela ANS \u00e0 luz das circunst\u00e2ncias do caso concreto e da legisla\u00e7\u00e3o de reg\u00eancia, sem incurs\u00e3o no m\u00e9rito t\u00e9cnico-administrativo.
c. Aferir a presen\u00e7a dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta pr\u00e9via ao N\u00facleo de Apoio T\u00e9cnico do Poder Judici\u00e1rio (NATJUS), sempre que dispon\u00edvel, ou a entes ou pessoas com expertise t\u00e9cnica, n\u00e3o podendo fundamentar a sua decis\u00e3o apenas em prescri\u00e7\u00e3o, relat\u00f3rio ou laudo m\u00e9dico apresentado pela parte.
d. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclus\u00e3o do tratamento no rol de cobertura obrigat\u00f3ria.\"<\/pre>\n\n\n\nO que disseram os outros ministros?<\/span><\/h3>\n\n\n\n
Cristiano Zanin: ressaltou que a sa\u00fade suplementar \u00e9 complementar ao SUS e que n\u00e3o se pode impor \u00e0s operadoras obriga\u00e7\u00f5es superiores \u00e0s do poder p\u00fablico.<\/pre>\n\n\n\n
Andr\u00e9 Mendon\u00e7a: embora inicialmente tenha visto inconstitucionalidade no \u00a713, aderiu \u00e0 tese do relator, defendendo que a interpreta\u00e7\u00e3o conforme garante seguran\u00e7a jur\u00eddica e protege consumidores sem inviabilizar o setor.<\/pre>\n\n\n\n
Luiz Fux: acompanhou integralmente o relator, lembrando que a flexibiliza\u00e7\u00e3o do rol s\u00f3 \u00e9 cab\u00edvel em hip\u00f3teses excepcionais, com comprova\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica e registro na Anvisa.<\/pre>\n\n\n\n
Gilmar Mendes: o decano refor\u00e7ou a magnitude social da decis\u00e3o - que alcan\u00e7a cerca de um quarto da popula\u00e7\u00e3o brasileira - e criticou a reda\u00e7\u00e3o ampla do \u00a713 por permitir tratamentos de baixa evid\u00eancia cient\u00edfica. No entanto, aderiu \u00e0s teses fixadas por Barroso, com os ajustes propostos por Zanin, ressaltando a necessidade de interpreta\u00e7\u00e3o conforme a Constitui\u00e7\u00e3o para assegurar proporcionalidade, previsibilidade contratual e prote\u00e7\u00e3o efetiva \u00e0 sa\u00fade.<\/pre>\n\n\n\n
C\u00e1rmen L\u00facia: frisou que cabe \u00e0 ANS exercer plenamente sua fun\u00e7\u00e3o regulat\u00f3ria e que n\u00e3o h\u00e1 necessidade de o Supremo impor novos filtros al\u00e9m dos previstos em lei.<\/pre>\n\n\n\n
Edson Fachin: votou pela improced\u00eancia da a\u00e7\u00e3o, reconhecendo a validade da lei 14.454\/22. Destacou a incid\u00eancia da CF tamb\u00e9m nas rela\u00e7\u00f5es privadas e a aus\u00eancia de viola\u00e7\u00e3o constitucional suficiente para justificar interven\u00e7\u00e3o do STF.<\/pre>\n\n\n\n
Alexandre de Moraes: destacou que a lei j\u00e1 exclui expressamente hip\u00f3teses como procedimentos est\u00e9ticos e medicamentos n\u00e3o nacionalizados. Para S. Exa., a flexibiliza\u00e7\u00e3o do rol s\u00f3 pode ocorrer dentro das balizas legais, em conson\u00e2ncia com a medicina baseada em evid\u00eancias.<\/pre>\n\n\n\n
Como o tema j\u00e1 caiu em provas?<\/span><\/h2>\n\n\n\n
CESPE \/ CEBRASPE - 2021 - MPE-SC - Promotor de Justi\u00e7a Substituto - Prova 2<\/strong>\n\n\u00c9 l\u00edcito aos planos de sa\u00fade negar a cobertura de tratamento prescrito por m\u00e9dico para o restabelecimento do usu\u00e1rio, mas n\u00e3o previsto no rol de procedimentos da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade (ANS) (Gabarito da banca: Certo<\/strong>)<\/pre>\n\n\n\n
Prova: <\/strong>FGV - 2025 - TJ-CE - Juiz Substituto<\/u><\/a>\n\nMariana, 38 anos, realizou cirurgia bari\u00e1trica custeada por seu plano de sa\u00fade, devido a um quadro de obesidade m\u00f3rbida.\nAp\u00f3s o sucesso da opera\u00e7\u00e3o, passou a apresentar excesso de pele em diversas regi\u00f5es do corpo, o que lhe causou dores, infec\u00e7\u00f5es recorrentes e abalo psicol\u00f3gico severo, atestado por seu m\u00e9dico assistente. Esse profissional indicou a necessidade de realiza\u00e7\u00e3o de cirurgias pl\u00e1sticas reparadoras com finalidade funcional e terap\u00eautica. Contudo, a operadora do plano de sa\u00fade negou a cobertura, alegando se tratar de procedimentos est\u00e9ticos, n\u00e3o previstos no rol de procedimentos obrigat\u00f3rios da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS).\n\nSobre o caso narrado, considerando o entendimento jurisprudencial consolidado e a legisla\u00e7\u00e3o vigente, assinale a afirmativa correta.\n\nAlternativas<\/strong>\n\nA<\/strong>) A operadora do plano de sa\u00fade tem obriga\u00e7\u00e3o de cobrir as cirurgias pl\u00e1sticas indicadas, por se tratar de etapa integrante do tratamento da obesidade m\u00f3rbida, com finalidade funcional e reparadora.\n\nB<\/strong>) A negativa da operadora \u00e9 leg\u00edtima, pois apenas os procedimentos expressamente listados no rol da ANS obrigam a cobertura, sendo dispens\u00e1vel a an\u00e1lise da finalidade m\u00e9dica da interven\u00e7\u00e3o.\n\nC<\/strong>) As cirurgias pl\u00e1sticas p\u00f3s-bari\u00e1tricas, ainda que recomendadas por profissional m\u00e9dico, s\u00e3o consideradas est\u00e9ticas por natureza e, por isso, est\u00e3o fora do alcance de cobertura obrigat\u00f3ria pelo plano.\n\nD<\/strong>) A operadora s\u00f3 estar\u00e1 obrigada a custear os procedimentos ap\u00f3s a decis\u00e3o judicial definitiva que reconhe\u00e7a o car\u00e1ter n\u00e3o est\u00e9tico da interven\u00e7\u00e3o, mesmo havendo prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica.\n\nE<\/strong>) A cobertura de cirurgias pl\u00e1sticas com finalidade terap\u00eautica, mesmo indicadas ap\u00f3s a cirurgia bari\u00e1trica, depende de cl\u00e1usula expressa no contrato, n\u00e3o havendo obrigatoriedade de cobertura na omiss\u00e3o contratual.\n\nGab.: A.<\/strong><\/pre>\n\n\n\n
Prova: FUNDEP (Gest\u00e3o de Concursos) - 2023 - DPE-MG - Defensor P\u00fablico de Classe Inicial<\/strong>\n\nII. A efic\u00e1cia de evid\u00eancias cient\u00edficas (\u201cMedicina baseada em evid\u00eancias\u201d) e o plano terap\u00eautico devem ser considerados, mesmo em procedimentos fora do rol da ANS, para autoriza\u00e7\u00e3o por operadora de planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade.\n\nGabarito da Banca: Certo.<\/strong><\/pre>\n\n\n\n
\n\n\n\nQuer saber quais ser\u00e3o os pr\u00f3ximos concursos?<\/span><\/h2>\n\n\n\n
Confira nossos artigos para Carreiras Jur\u00eddicas<\/a>!<\/pre>\n\n\n\n